Непосредственные и отдаленные результаты биопсии сторожевых лимфатических узлов у больных локализованной меланомой кожи

Введение. Иссечение первичной меланомы кожи (МК) является простым, распространенным и относительно эффективным методом лечения локализованной формы данного заболевания. Однако после такого лечения в 19—24% случаев развиваются рецидивы в регионарных лимфатических узлах (ЛУ), причиной которых являются микрометастазы, уже присутствующие в них на момент лечения первичной опухоли. Единственным методом, позволяющим своевременно выявить данные метастазы, является биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ). Однако результаты практического применение этого метода, по данным литературы, остаются противоречивыми.

Цель исследования. Оценить непосредственные и отдаленные результаты биопсии сторожевых лимфатических узлов у больных клинически локализованной меланомой кожи с использованием отечественного радиофармпрепарата и оборудования.

Материалы и методы. В исследование последовательно в три группы включены 847 больных клинически локализованной МК (сТлюбаяN0M0). Группу I составили 212 больных, которым выполнено только широкое иссечение первичной опухоли, II — 241 пациент, у которых широкое иссечение МК сопровождалось одномоментной профилактической лимфаденэктомией (пЛАЭ), III — 394 больных, которым, кроме широкого иссечения МК, выполняли БСЛУ. Локализацию СЛУ осуществляли отечественным радиофармпрепаратом — ^99mТс-Технефит, а интраоперационную навигацию — ручным гамма-детектором «Радикал». Результаты. В подгруппах МК толщиной до 1 мм включительно общая частота метастазов в регионарные ЛУ составила в I группе 5,9%, во II — 6,9% и в III — 4,7% случаев. Редкость данного события снижала актуальность применения дополнительных методов регионарного контроля у этого контингента больных. Так, показатели 5- и 7-летней безрецидивной выживаемости в этих группах составили: в I — 82,4±5,7 и 82,4±5,7%, во II — 90,9±6,2 и 90,9±6,2% (p=0,080) и в III — 90,8±5,2 и 90,8±5,2% (p=0,106 и p=0,795 соответственно). Показатели актуариальной специфической выживаемости в подгруппах тонких МК составили: в I группе — 87,3±5,4 и 87,3±5,4%, во II — за время наблюдения не было зафиксировано летальных исходов (p=0,03), в III — 96,9±2,1 и 89,5±7,4% (p=0,514 и p=0,151 соответственно). В подгруппах МК толщиной более 1 мм общая частота метастазов в ЛУ составила в I группе — 24,4%, во II — 25,9% и в III — 29,1% случаев. В I группе все они соответственно реализовались регионарными рецидивами, во II — в 11,3% были выявлены как микрометастазы в ЛУ при выполнении пЛАЭ и в 14,6% случаев в виде регионарных рецидивов в ранее интактных ЛУ, в то время как в III группе при выполнении БСЛУ микрометастазы были выявлены в 23,9%, а в виде регионарных рецидивов в интактных ЛУ наблюдали только в 5,2% случаев (p=0,000). Однако частота регионарных рецидивов в обоих случаях была достоверно ниже, чем после только иссечения первичной меланомы (p=0,047 и p=0,000 соответственно). Следует отметить наблюдавшуюся стабильную частоту транзитных метастазов МК при поражении ЛУ, которая не зависела от времени и способа выявления метастазов в них. Так, у больных I группы с рецидивами в ЛУ транзитные метастазы наблюдали в 21,1%, во II группе при наличии микрометастазов в ЛУ — в 20,8%, в III — при микрометастазах в СЛУ — в 20,3% против 3,4—5,1% случаев у пациентов без поражения ЛУ (p=0,000). Показатели 5- и 7-летней безрецидивной выживаемости при МК толщиной более 1 мм составили в I группе — 51,9±4,4 и 48,8±4,5%, во II — 54,9±3,7 и 51±3,8% (p=0,648) против 71±3,3 и 64,4±4,8% в III группе (p=0,009 и p=0,033 соответственно). Соответствующие показатели актуариальной специфической выживаемости составили в I группе 63,5±4,3 и 58,1±4,6%, во II — 69,4±3,5 и 63,4±3,8% (p=0,405) против 86±3 и 86±3% в III группе (p=0,000 и p=0,000 соответственно).

Заключение. БСЛУ — эффективный и безопасный метод выявления субклинических метастазов меланомы кожи в ЛУ — позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных меланомой кожи толщиной более 1 мм. Использование отечественного РФП и оборудования обеспечивает воспроизводимость и повышает практическую доступность метода.

1. Анисимов ВВ, Семилетова ЮВ, Барчук АС, Раджабова ЗА. Актуальные вопросы хирургического лечения больных первичной меланомой кожи. Сибирский онкологический журнал. 2010;38(2):55-58.

2. Демидов ЛВ, Барышников КА, Мартынова ЕВ, Самойленко ИВ, Харатишвили ТК, Хатырев СА, Черемушкин Е. Широкое иссечение - несовременный стандарт хирургического лечения первичной меланомы кожи. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2013;(1):54-59.

3. Quaglino P, Ribero S, Osella-Abate S, Macri L, Grassi M, Caliendo V, Asioli S, Sapino A, Macripo G, Savoia P, Bernengo MG. Clinico-pathologic features of primary melanoma and sentinel lymph node predictive for non-sentinel lymph node involvement and overall survival in melanoma patients: a single centre observational cohort study. Surg Oncol. 2011;20(4):259-264.

4. Jaukovic L, Rajovic M, Kandolf Sekulovic L, Radulovic M, Stepic N, Mijuskovic Z, Petrov N, Ajdinovic B. Time to Procedure, Nuclear Imaging and Clinicopathological Characteristics as Predictive Factors for Sentinel Lymph Node Metastasis in Cutaneous Melanoma: A Single-Center Analysis. Ann Plast Surg. 2018;81(1):80-86.

5. Nowecki ZI, Rutkowski P, Nasierowska-Guttmejer A, Ruka W. Sentinel lymph node biopsy in melanoma patients with clinically negative regional lymph nodes - one institution's experience. Melanoma Res. 2003;13(1):35-43.

6. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992;127(4):392-399.

7. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol. 1993;2(6):335-339.

8. Leong SP. Paradigm of Metastasis for Melanoma and Breast Cancer Based on the Sentinel Lymph Node Experience. Annals of Surgical Oncology. 2004;(11):192-197.

9. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE, Roses DF, Hoekstra HJ, Karakousis CP, Puleo CA, Coventry BJ, Kashani-Sabet M, Smithers BM, Paul E, Kraybill WG, McKinnon JG, Wang HJ, Elashoff R, Faries MB. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2014;370(7):599-609.

10. Morera-Sendra N, Tejera-Vaquerizo A, Traves V, Requena C, Bolumar I, Pla A, Vazquez C, Soriano V, Nagore E. Value of sentinel lymph node biopsy and adjuvant interferon treatment in thick (>4 mm) cutaneous melanoma: an observational study. Eur J Dermatol. 2016;26(1):34-48.

11. Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Министерство здравоохранения Российской Федерации. ID: КР546/1. Доступно по: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/766.

12. Каприн АД, Галкин ВН, Жаворонков ЛП, Иванов ВК, Иванов СА, Романко ЮС. Синтез фундаментальных и прикладных исследований — основа обеспечения высокого уровня научных результатов и внедрения их в медицинскую практику. Радиация и риск. 2017;26(2):26-40.

13. Кудрявцев ДВ, Кудрявцева ГТ, Мардынский ЮС. Адъювантная химиотерапия как компонент комплексного лечения больных меланомой кожи. Вопросы онкологии. 2008;54(2):170-175.

14. Цыб АФ, Кудрявцев ДВ, Кудрявцева ГТ, Смолярчук МЯ, Давыдов ГА, Горбань НА, Стародубцев АЛ, Олейник НА. Обоснование метода и опыт исследования сторожевых лимфатических узлов с применение отечественного оборудования и радиофармпрепаратов у больных меланомой кожи. Вестник лимфологии. 2011;(1):4-10.

15. Цыб АФ, Кудрявцев ДВ, Кудрявцева ГТ, Смолярчук МЯ, Горбань НА, Олейник НА, Стародубцев АЛ, Селиванова НВ, Давыдов ГА, Малинина ЛМ. Может ли исследование сторожевых лимфатических узлов увеличить выживаемость больных с клинически локализованной меланомой кожи? Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2012;(4):34-40.

16. Jakub JW, Pendas S, Reintgen DS. Current Status of Sentinel Lymph Node Mapping and Biopsy: Facts and Controversies. The Oncologist. 2003;8(1):59-68.

17. Norman J Jr, Cruse W, Ruas E, Beatty E, Hymes S, Espinosa C, Clark R, Reintgen D. The expanding role of lymphoscintigraphy in the management of cutaneous melanoma. First Place Winner: Conrad Jobst award. Am Surg. 1989;55(12):689-694.

18. Uren RF, Howman-Giles RB, Shaw HM, Thompson JF, McCarthy WH. Lymphoscintigraphy in high-risk melanoma of the trunk: predicting draining node groups, defining lymphatic channels and locating the sentinel node. J Nucl Med. 1993;34(9):1435-1440.

19. Balch CM. The role of elective lymph node dissection in melanoma: rationale, results, and controversies. J Clin Oncol. 1988;6(1):163-172.

20. Crowley NJ, Seigler HF. The role of elective lymph node dissection in the management of patients with thick cutaneous melanoma. Cancer. 1990;66(12):2522-2527.

21. Slingluff CL Jr, Stidham KR, Ricci WM, Stanley WE, Seigler HF. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 4682 patients. Ann Surg. 1994;219(2):120-130.

22. Cole DJ, Baron PL Surgical management of patients with intermediate thickness melanoma: current role of elective lymph node dissection. Semin Oncol. 1996;23(6):719-724.

23. Balch CM, Soong S, Ross MI, Urist MM, Karakousis CP, Temple WJ, Mihm MC, Barnhill RL, Jewell WR, Wanebo HJ, Harrison R. Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol. 2000;7(2):87-97.