Предикторы субклинического поражения несторожевых лимфатических узлов у пациентов с клинически локализованной меланомой кожи

Введение. Применение при меланоме кожи с метастазами в сторожевых лимфатических узлах (ЛУ) (СЛУ) современной адъювантной лекарственной терапии снизило частоту выполнения завершающей лимфаденэктомии. Однако до сих пор в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях говорится о возможности использования данной процедуры у больных с неблагоприятным прогнозом, при этом не приводятся критерии для оценки риска поражения несторожевых ЛУ (НСЛУ) и необходимости выполнения лимфаденэктомии.

Цель работы – выявить предикторы высокого риска метастазирования в НСЛУ у больных меланомой кожи с субклиническими метастазами в СЛУ.

Материалы и методы. В исследование включены 92 пациента с клинически локализованной меланомой кожи (сT1–4N0M0), у которых в результате биопсии СЛУ выявлено их субклиническое поражение, в связи с чем выполнена завершающая лимфаденэктомия.

Результаты. В исследуемой группе у 26 (28,3 %) больных наряду с поражением СЛУ обнаружены метастазы в НСЛУ. Выявление при радионуклидном картировании СЛУ нескольких активных ЛУ связано со значимо более высоким риском поражения НСЛУ – в 42,3 % против 15,2 % в группе с активностью радиофармпрепарата только в СЛУ (р = 0,018). Опухоли толщиной >2 мм также ассоциированы с высокой частотой метастазирования в НСЛУ (100 % случаев). При опухолях толщиной <2 мм метастазирования в другие ЛУ не наблюдалось. При меланомах с изъязвлением частота поражения НСЛУ составила 92,3 % (p = 0,02). Только субкапсулярная локализация метастазов в СЛУ ассоциирована с относительно низкой частотой метастазирования в НСЛУ (13,3 % случаев) по сравнению с паренхиматозной, смешанной локализациями и многофокусным поражением (42,9 % случаев) (р = 0,002). При метастазах в СЛУ размером >4 мм частота поражения НСЛУ была выше, чем при метастазах размером <4 мм (43,3 % против 19,3 %; р <0,05), как и при инвазии в структуры ЛУ >2 мм по сравнению с инвазией <2 мм (44,4 % против 15,7 %; p = 0,003). Выявленные предикторы поражения НСЛУ на практике часто сочетаются, образуя паттерн предикторов. Количество прогностических параметров в паттерне оказывает значимое влияние на частоту поражения НСЛУ(<0,001). В частности, наличие 2 и менее предикторов ассоциировано с низким риском метастазирования в НСЛУ (0–12,5 % случаев), 3–5 предикторов – с относительно высоким риском (37,5–44,4 % случаев), 6 предикторов – с очень высоким риском (80 % случаев).

Заключение. Определение предикторов метастазирования в НСЛУ и их количества позволяет принять решение о необходимости выполнения завершающей лимфаденэктомии у пациентов с меланомой кожи с субклиническими метастазами в СЛУ. Проведение завершающей лимфаденэктомии у больных с высоким риском множественного поражения регионарных ЛУ обеспечит лучший локорегионарный контроль над меланомой кожи III стадии и создаст оптимальные условия для проведения адъювантной лекарственной терапии.

1. Lawrenz B., Jauckus J., Kupka M.S. et al. Fertility preservation in >1,000 patients: patient’s characteristics, spectrum, efficacy and risks of applied preservation techniques. Arch Gynecol Obstet 2010;283(3):651-6. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1772-y

2. Garbe C., Eigentler T.K., Keilholz U. et al. Systematic review of medical treatment in melanoma: current status and future prospects. Oncologist 2011;16(1):5-24. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2010-0190

3. Finn L., Markovic S.N., Joseph R.W. Therapy for metastatic melanoma: the past, present, and future. BMC Med 2012;2(10):23. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-23

4. Jang S., Atkins M.B. Treatment of BRAF-mutant melanoma: the role of vemurafenib and other therapies. Clin Pharmacol Ther 2014;95(1):24-31. https://doi.org/10.1038/clpt.2013.197

5. Weber J.S., D’Angelo S.P., Minor D. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment (CheckMate 037): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16(4):375. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)70076-8

6. Delgado A.F., Zommorodi S., Delgado A.F. Sentinel lymph node biopsy and complete lymph node dissection for melanoma. Curr Oncol Rep 2019;21(6):54. https://doi.org/10.1007/s11912-019-0798-y

7. Faries M.B., Thompson J.F., Cochran A.J. et al. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. N Engl J Med 2017;376(23):2211-22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1613210

8. Wysocki W.M., Grela-Wojewoda A., Jankowski M. Fallen dogmas: recent advances in locoregionally advanced melanoma. Pol Arch Intern Med 2021;131(5):464-8. https://doi.org/10.20452/pamw.15936

9. Broman K.K., Hughes T.M., Bredbeck B.C. et al. International high risk melanoma consortium. international center-level variation in utilization of completion lymph node dissection and adjuvant systemic therapy for sentinel lymph node positive melanoma at major referral centers. Ann Surg 2023;277(5):e1106-15. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005370

10. Eroglu Z., Broman K.K., Thompson J.F. et al. Outcomes with adjuvant anti-PD-1 therapy in patients with sentinel lymph node-positive melanoma without completion lymph node dissection. J Immunother Cancer 2022;10(8):e004417. https://doi.org/10.1136/jitc-2021-004417

11. Абрамова О.Э., Кудрявцев Д.В.,. Курильчик А.А. и др. Регионарная лимфаденэктомия в лечении больных меланомой кожи с метастазами в сторожевых лимфатических узлах. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2023;1:28-37. https://doi.org/10.17650/2219-4614-2023-15-1-28-37

12. Dewar D.J., Newell B., Green M.A. et al. The microanatomic location of metastatic melanoma in sentinel lymph nodes predicts nonsentinel lymph node involvement. J Clin Oncol 2004;22(16):3345-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2004.12.177

13. Govindarajan A., Ghazarian D.M., McCready D.R. et.al. Histological features of melanoma sentinel lymph node metastases associated with status of the completion lymphadenectomy and rate of subsequent relapse. Ann Surg Oncol 2007;14(2):906-12. https://doi.org/10.1245/s10434-006-9241-3

14. Melanoma: cutaneous version 2.2024. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®).

15. Меланома кожи и слизистых. Клинические рекомендации Минздрава России. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/546_3