Оценка эффективности ревизионного онкологического эндопротезирования коленного сустава, проведенного по поводу инфекции

Введение. С ростом числа первичных онкологических эндопротезирований коленного сустава увеличилось и число послеоперационных осложнений, среди которых одним из самых серьезных является инфекция, развивающаяся у 10–25 % пациентов. «Золотым стандартом» лечения инфекции считается двухэтапное реэндопротезирование, включающее удаление зараженного эндопротеза и установку спейсера с последующей антибактериальной терапией. Тем не менее удаление инфицированного эндопротеза может привести к ряду проблем, таких как потеря костной массы, появление кортикальных дефектов, атрофия мышц и ухудшение функции сустава, что снижает эффективность 2-го этапа лечения. Эти обстоятельства подчеркивают необходимость оценки эффективности двухэтапных ревизионных вмешательств.

Цель исследования – проанализировать результаты лечения пациентов, перенесших двухэтапное онкологическое реэндопротезирование коленного сустава.

Материалы и методы. В исследование включены 56 пациентов (33 (58,9 %) женщины и 23 (41,1 %) мужчины), которым в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена проведен 1-й этап ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Медиана возраста пациентов составила 52 года. Критерием включения в исследование был срок наблюдения не менее 36 мес после 2-го этапа хирургического лечения. На 1-м этапе применяли артродезирующие цементные спейсеры, установленные с использованием титановых блокируемых интрамедуллярных стержней. После курса антибактериальной терапии определяли дальнейшую тактику лечения, которая могла включать различные виды окончательных хирургических вмешательств: эндопротезирование, ампутацию, артродез с использованием аппарата внешней фиксации или модульных онкологических конструкций. Проанализированы следующие параметры: наличие рецидива инфекции, характер окончательного лечения, срок использования спейсера, наличие дефектов кости и разгибательного аппарата, функциональные результаты и выживаемость эндопротезов. Функциональные результаты оценивали через 12 мес после операции с использованием шкалы Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS).

Результаты. В 43 (76,8 %) случаях не обнаружено рецидива инфекции после установки спейсера. Из них в 3 случаях выполняли погружной артродез онкологической модульной системой, в 8 – артродез с использованием аппарата внешней фиксации, в 5 – установку спейсера с блокировкой. Эндопротезирование проведено 27 (48,2 %) пациентам, 19 из которых проведена резекция дистального отдела бедренной кости, 8 – резекция проксимального отдела большеберцовой кости. После установки эндопротеза рецидив инфекции возник в 3 случаях (в 1 – через 39 мес, в 1 – через 46 мес, в 1 – через 56 мес). Пятилетняя выживаемость эндопротезов без рецидивов инфекции составила 87,5 %, медиана срока бессобытийной выживаемости конструкции – 88 мес. При наличии обширных внутрикостных диафизарных дефектов риск ревизионного хирургического вмешательства значительно повышался (p = 0,041). Только 8 из 13 пациентов с выявленным после установки спейсера рецидивом инфекционного процесса удалось провести переустановку спейсера, 5 оставшихся пациентов подверглись ампутации конечности. С помощью шкалы MSTS проанализирована функция коленного сустава у больных, которым выполнено эндопротезирование коленного сустава. Медиана составила 76,7 %, причем у пациентов, которым выполнялась резекция дистального отдела бедренной кости, функция сустава оказалась статистически значимо лучшей, чем у пациентов, которым проводили резекцию проксимального отдела большеберцовой кости (p<0,001). Снижение функции было обусловлено несостоятельностью разгибательного аппарата, особенно у больных, которым проведена резекция проксимального отдела большеберцовой кости (p<0,001).

Заключение. Полученные результаты подтверждают, что двухэтапное ревизионное онкологическое эндопротезирование коленного сустава эффективно при инфекционных осложнениях. Этот подход позволяет добиться удовлетворительного уровня контроля над инфекцией и дает относительную возможность эффективно переустановить эндопротез. Для снижения вероятности неудачи и улучшения функциональных результатов лечения необходимо учитывать риски, связанные с обширными внутрикостными дефектами, несостоятельностью разгибательного аппарата и сроками между этапами операции.

1. Kotz R.I. Progress in musculoskeletal oncology from 1922–2012. Int Orthop 2014;38(5):1113–22. DOI: 10.1007/s00264-014-2315-0

2. Crimì A., Joyce D.M., Binitie O. et al. The history of resection prosthesis. Int Orthop 2023;47(3):873–83. DOI: 10.1007/s00264-023-05698-w

3. Bus M.P., van de Sande M.A., Fiocco M. et al. What are the long-term results of MUTARS® modular endoprostheses for reconstruction of tumor resection of the distal femur and proximal tibia? Clin Orthop Relat Res 2017;475(3):708–18. DOI: 10.1007/s11999-015-4644-8

4. Ferrara P.E., Ariani M., Codazza S. et al. Modular universal tumor and revision system prostheses in patients with bone cancer of the lower limbs: a narrative review of functional outcomes. Cancers (Basel) 2024;16(19):3357. DOI: 10.3390/cancers16193357

5. Pala E., Trovarelli G., Ippolito V. et al. A long-term experience with Mutars tumor megaprostheses: analysis of 187 cases. Eur J Trauma Emerg Surg 2022;48(3):2483–91. DOI: 10.1007/s00068-021-01809-7

6. Zhang C., Hu J., Zhu K. et al. Survival, complications and functional outcomes of cemented megaprostheses for high-grade osteosarcoma around the knee. Int Orthop 2018;42(4):927–38. DOI: 10.1007/s00264-018-3770-9

7. Gonzalez M.R., Pretell-Mazzini J., Lozano-Calderon S.A. Risk factors and management of prosthetic joint infections in megaprostheses – a review of the literature. Antibiotics (Basel) 2023;13(1):25. DOI: 10.3390/antibiotics13010025

8. Gonzalez M.R., Clunk M.J., Acosta J.I. et al. High rates of treatment failure and amputation in modular endoprosthesis prosthetic joint infections caused by fungal infections with Candida. Clin Orthop Relat Res 2024;482(7):1232–42. DOI: 10.1097/CORR.0000000000002918

9. Bulut H.I., Okay E., Kanay E. et al. Comparative effectiveness of silver-coated implants in periprosthetic infection prevention: a systematic review and meta-analysis. J Orthop 2024;61:133–9. DOI: 10.1016/j.jor.2024.10.009

10. Pala E., Trovarelli G., Angelini A. et al. Megaprosthesis of the knee in tumor and revision surgery. Acta Biomed 2017;88(2S):129–38. DOI: 10.23750/abm.v88i2-S.6523

11. Henderson E.R., Groundland J.S., Pala E. et al. Failure mode classification for tumor endoprostheses: retrospective review of five institutions and a literature review. J Bone Joint Surg Am 2011;93(5): 418–29. DOI: 10.2106/JBJS.J.00834

12. Capanna R., Scoccianti G., Frenos F. Vilaret al. What was the survival of megaprostheses in lower limb reconstructions after tumor resections? Clin Orthop Relat Res 2015;473(3):820–30. DOI: 10.1007/s11999-014-3736-1

13. Pala E., Trovarelli G., Calabrò T. et al. Survival of modern knee tumor megaprostheses: failures, functional results, and a comparative statistical analysis. Clin Orthop Relat Res 2015;473(3):891–9. DOI: 10.1007/s11999-014-3699-2

14. Henderson E.R., O’Connor M.I., Ruggieri P. et al. Classification of failure of limb salvage after reconstructive surgery for bone tumours: a modified system Including biological and expandable reconstructions. Bone Joint J 2014;96-B(11):1436–40. DOI: 10.1302/0301-620X.96B11.34747

15. Jeys L., Grimer R. The long-term risks of infection and amputation with limb salvage surgery using endoprostheses. Recent Results Cancer Res 2009;179:75–84. DOI: 10.1007/978-3-540-77960-5_7

16. Sigmund I.K., Gamper J., Weber C. et al. of different revision procedures for infected megaprostheses in musculoskeletal tumour surgery of the lower limb. PLoS One 2018;13(7):e0200304. DOI: 10.1371/journal.pone.0200304

17. Mavrogenis A.F., Pala E., Angelini A. et al. Infected prostheses after lower-extremity bone tumor resection: clinical outcomes of 100 patients. Surg Infect (Larchmt) 2015;16(3):267–75. DOI: 10.1089/sur.2014.085

18. Ji T., Guo W., Yang R., Tang X. [Two-stage revision for prostheses infection in patients with bone tumor after knee prosthetic replacement]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2012;26(1):21–5. (In Chinese).

19. Shen R., Su J., Zheng Z. Wu C. et al. [Treatment and influencing factors of infection after limb salvage surgery for malignant tumor around knee joint]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2020;34(10): 1226–32. (In Chinese). DOI: 10.7507/1002-1892.201912021

20. Lin T., Jin Q., Mo X. et al. Experience with periprosthetic infection after limb salvage surgery for patients with osteosarcoma. J Orthop Surg Res 2021;16(1):93. DOI: 10.1186/s13018-021-02243-6

21. Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C. et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res 1993;286:241–6.