Эффективность применения титановых сеток при онкологическом эндопротезировании у пациентов с опухолевым поражением проксимального отдела большеберцовой кости

Введение. При выполнении онкологического эндопротезирования коленного сустава у пациентов с опухолевым поражением проксимального отдела голени важно восстановить не только сам сустав, но и окружающие его структуры, включая разгибательный аппарат. В основу данного исследования лег наш опыт применения титановых сеток в качестве дополнительного средства фиксации к эндопротезу собственной связки надколенника. Мы разработали методику реконструкции разгибательного аппарата и провели комплексную оценку результатов ее клинического внедрения.

Цель исследования – оценить эффективность применения титановых сеток для реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава при выполнении первичного и ревизионного онкологического эндопротезирования коленного сустава.

Материалы и методы. Исследование включало в себя 2 этапа: 1) ретроспективный анализ эффективности применения титановых сетчатых имплантатов при первичном эндопротезировании коленного сустава; 2) проспективное исследование, в ходе которого оценивались результаты применения полимерных и титановых сеток при проведении ревизионного онкологического эндопротезирования коленного сустава. В ретроспективное исследование включены 78 пациентов и поделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 25 больных, у которых разгибательный аппарат фиксировался непосредственно к эндопротезу, во 2-ю – 30 больных, прооперированных с применением полимерной сетки, в 3-ю – 23 больных, прооперированных с использованием титановой сетки. В рамках проспективного исследования проведен анализ результатов лечения 40 пациентов, прооперированных в период с 2019 до 2023 г. Сформированы 2 группы в зависимости от вида лечения: контрольная и экспериментальная. В контрольную группу вошли 20 пациентов, прооперированных с применением полимерной сетки, в экспериментальную – 20 пациентов, прооперированных с использованием титановой сетки по предложенной авторами методике (патент № 2791407). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и срокам наблюдения. Оценивали риски возникновения осложнений I и IV типов согласно международной классификации International Society of Limb Salvage 2014 (ISOLS 2014), а также функциональные результаты по шкале Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS). Дополнительно определяли угол дефицита активного разгибания коленного сустава.

Результаты. В ретроспективной части исследования при сопоставлении вероятности возникновения осложнений I типа при использовании дополнительных средств фиксации разгибательного аппарата к эндопротезу выявлены существенные различия (p = 0,004). Таким образом, применение полимерных и титановых сеток статистически значимо снижало вероятность наступления данного вида осложнений. Оценка функции по шкале MSTS показала, что использование дополнительных средств фиксации разгибательного аппарата к эндопротезу (как титановых, так и полимерных сеток) статистически значимо улучшало функцию конечности (p <0,001).

В проспективной части исследования в результате оценки вероятности развития несостоятельности разгибательного аппарата выявлены статистически значимые различия (p = 0,020): применение титановых сеток снижало вероятность ее возникновения. В группе пациентов, прооперированных с применением титановых сеток, функциональные результаты через 12 мес после операции были статически значимо лучше, чем в группе с полимерными сетками (p <0,001). При оценке дефицита активного разгибания коленного сустава в зависимости от группы выявить значимых различий не удалось (p = 0,160).

Заключение. Использование титановой сетки в качестве дополнительного средства фиксации сохраняемых элементов разгибательного аппарата к протезу хорошо показало себя и при первичном, и при ревизионном онкологических эндопротезированиях коленного сустава. Титановые сетки могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику, однако для окончательных выводов требуется набор большего клинического материала и более длительные сроки наблюдения.

1. Pala E., Trovarelli G., Angelini A. et al. Megaprosthesis of the knee in tumor and revision surgery. Acta Biomed 2017;88(2S):129–38. DOI: 10.23750/abm.v88i2-S.6523

2. Pala E., Trovarelli G., Calabrò T. et al. Survival of modern knee tumor megaprostheses: failures, functional results, and a comparative statistical analysis. Clin Orthop Relat Res 2015;473(3):891–9. DOI: 10.1007/s11999-014-3699-2

3. Bus M.P., van de Sande M.A., Fiocco M. et al. What are the long-term results of MUTARS® modular endoprostheses for reconstruction of tumor resection of the distal femur and proximal tibia? Clin Orthop Relat Res 2017;475(3):708–18. DOI: 10.1007/s11999-015-4644-8

4. Gómez-Muñoz E., Navarro-Ruiz de Adana I., Cebrián-Parra J.L. et al. Evaluación funcional y calidad de vida en megaprótesis implantadas por tumores musculoesqueléticos en miembro inferior. Acta Ortop Mex 2022;36(3):146–51. (In Spanish). DOI: 10.35366/109689

5. Mavrogenis A.F., Pala E., Angelini A. et al. Proximal tibial resections and reconstructions: clinical outcome of 225 patients. J Surg Oncol 2013;107(4):335–42. DOI: 10.1002/jso.23216

6. Yoshida Y., Osaka S., Ryu J. Reconstruction of the knee extensor mechanism in patients with a malignant bone tumor of the proximal tibia. Surg Today 2010;40(7):646–9. DOI: 10.1007/s00595-009-4161-z

7. Ek E.W., Rozen W.M., Ek E.T., Rudiger H.A. Surgical options for reconstruction of the extensor mechanism of the knee after limb-sparing sarcoma surgery: an evidence-based review. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(4):487–95. DOI: 10.1007/s00402-010-1158-4

8. Sacchetti F., Aston W., Pollock R. et al. Endoprosthetic replacement of the proximal tibia for oncological conditions. Bone Jt Open 2022;3(9):733–40. DOI: 10.1302/2633-1462.39.BJO-2022-0069.R1

9. Gosheger G., Hillmann A., Lindner N. et al. Soft tissue reconstruction of megaprostheses using a trevira tube. Clin Orthop Relat Res 2001;(393):264–71. DOI: 10.1097/00003086-200112000-00030

10. Jamshidi K., Karimi A., Hoseinzadeh Moghadam M., Mirzaei A. Effect of an endoprosthetic reconstruction tube and medial gastrocnemius flap on extensor mechanism function after oncologic prosthesis reconstruction of the proximal tibia. J Arthroplasty 2022;37(11):2233–8. DOI: 10.1016/j.arth.2022.05.042

11. Hobusch G.M., Funovics P.T., Hourscht C. et al. LARS® band and tube for extensor mechanism reconstructions in proximal tibial modular endoprostheses after bone tumors. Knee 2016;23(5):905–10. DOI: 10.1016/j.knee.2016.04.002

12. Mavrogenis A.F., Angelini A., Pala E. et al. Reconstruction of the extensor mechanism after major knee resection. Orthopedics 2012;35(5):e672–80. DOI: 10.3928/01477447-20120426-21

13. Zhang C., Hu J., Zhu K. et al. Survival, complications and functional outcomes of cemented megaprostheses for high-grade osteosarcoma around the knee. Int Orthop 2018;42(4):927–38. DOI: 10.1007/s00264-018-3770-9

14. Jentzsch T., Erschbamer M., Seeli F., Fuchs B. Extensor function after medial gastrocnemius flap reconstruction of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res 2013;471(7):2333–9. DOI: 10.1007/s11999-013-2851-8

15. El-Sherbiny M. Pedicled gastrocnemius flap: clinical application in limb sparing surgical resection of sarcoma around the knee region and popliteal fossa. J Egypt Natl Canc Inst 2008;20(2):196–207.

16. Cipriano C.A., Dalton J., McDonald D.J. Does patellar tendon repair with gastrocnemius flap augmentation effectively restore active extension after proximal tibial sarcoma resection? Clin Orthop Relat Res 2019;477(3):584–93. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000564

17. Abboud J.A., Patel R.V., Donthineni-Rao R., Lackman R.D. Proximal tibial segmental prosthetic replacement without the use of muscle flaps. Clin Orthop Relat Res 2003;(414):189–96. DOI: 10.1097/01.blo.0000079264.91782.83

18. Henderson E.R., O’Connor M.I., Ruggieri P. et al. Classification of failure of limb salvage after reconstructive surgery for bone tumours: a modified system Including biological and expandable reconstructions. Bone Joint J 2014;96-B(11):1436–40. DOI: 10.1302/0301-620X.96B11.34747

19. Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C. et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res 1993;286:241–6.