Регионарная лимфаденэктомия в лечении больных меланомой кожи с метастазами в сторожевых лимфатических узлах

Регионарные рецидивы являются одним из наиболее частых первых проявлений прогрессирования клинически локализованной меланомы кожи. Их причиной служат субклинические  метастазы в лимфатические узлы. Биопсия сторожевых лимфатических узлов – наиболее эффективный метод выявления скрытых регионарных метастазов. Она позволяет своевременно расширить объем хирургического лечения до лимфаденэктомии пораженного лимфатического коллектора и провести адъювантную терапию наиболее эффективными лекарственными препаратами. Это, в свою очередь, способствует значительному улучшению регионарного и системного контроля над заболеванием и в целом отдаленных результатов лечения.

Данные, полученные в ряде рандомизированных исследований, посвященных определению эффективности лимфаденэктомии у пациентов с метастазом в сторожевом лимфатическом узле, показали, что данная процедура действительно значимо улучшает регионарный контроль заболевания, но не влияет на отдаленные результаты лечения. В то же время в ряде работ показано, что возложение ответственности за регионарный контроль на адъювантную терапию не оправдывает ожиданий. Таким образом, наиболее эффективным методом регионарного контроля над меланомой кожи остается хирургия. Из вышесказанного следует, что необходимы критерии выделения группы больных с высоким риском поражения несторожевых лимфатических узлов, которым лимфаденэктомия необходима для обеспечения регионарного контроля заболевания и обеспечения наилучших условий для проведения адъювантной системной терапии. Для этого нужно выявить предикторы множественного поражения регионарных лимфатических узлов, которые могли бы обосновать показания к радикальной лимфаденэктомии. Исследования в этом направлении ведутся, но их результаты неоднозначны и порой противоречивы.

Цель работы – оценить эффективность биопсии сторожевых лимфатических узлов и радикальной лимфаденэктомии у больных меланомой кожи с субклиническим поражением сторожевого лимфатического узла.

1. Lawrenz B., Jauckus J., Kupka M.S. et al. Fertility preservation in >1,000 patients: patient’s characteristics, spectrum, efficacy and risks of applied preservation techniques. Arch Gynecol Obstet 2010;283(3):651–6. DOI: 10.1007/s00404-010-1772-y

2. Белоусов Д.Ю., Чеберда А.Е., Афанасьева Е.В., Гладков Е.В. Клинико-экономический анализ применения ингибиторов рецептора PD-1 и комбинаций ингибиторов BRAF и МЕК для лечения метастатической меланомы с мутацией в гене BRAF V600. Качественная клиническая практика 2018;2:13–28. DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10041

3. Жуковец А.Г. Современные принципы и перспективы лечения меланомы кожи. Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия 2015;9(4):69–76.

4. Корман Д.Б. Эволюция лекарственной терапии меланомы. Вопросы онкологии 2017;63(3):358–67. DOI: 10.37469/0507-3758-2017-63-3-358-367

5. Cancer Today. International Agency for Research on Cancer. Estimated number of deaths in 2020, World, both sexes, all ages. Available at: https://gco.iarc.fr/.

6. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 252 с.

7. Malignant melanoma of the skin. Zentrum Für Krebsregisterdaten. Available at: https://www.krebsdaten.de/Krebs/EN/Content/Cancer_sites/Melanoma/melanoma_node.html.

8. Reintgen D., Cruse C.W., Wells K. et al. The orderly progression of melanoma nodal metastases. Ann Surg 1994;220(6):759–67. DOI: 10.1097/00000658-199412000-00009

9. Leiter U., Buettner P.G., Eigentler T.K. et al. Hazard rates for recurrent and secondary cutaneous melanoma: an analysis of 33,384 patients in the German central malignant melanoma registry. J Am Acad Dermatol 2012;66:37–45. DOI: 10.1016/j.jaad.2010.09.772

10. Meyers M.O., Yeh J.J., Frank J. et al. Method of detection of initial recurrence of stage II/III cutaneous melanoma: analysis of the utility of follow-up staging. Ann Surg Oncol 2009;16(4):941–7. DOI: 10.1245/s10434-008-0238-y

11. Tas F., Erturk K. Recurrence behavior in early-stage cutaneous melanoma: pattern, timing, survival, and influencing factors. Melanoma Res 2017;27(2):134–9. DOI: 10.1097/CMR.0000000000000332

12. Трапезников Н.Н., Рабен А.С., Яворский В.В. и др. Пигментные невусы и новообразования кожи. М.: Медицина, 1976. 177 с.

13. Karakousis C.P., Seddiq M.K., Moore R. Prognostic value of lymph node dissection in malignant melanoma. Arch Surg 1980;115(6):719–22. DOI: 10.1001/archsurg.1980.01380060021006

14. Ulmer A., Dietz K., Hodak I. et al. Quantitative measurement of melanoma spread in sentinel lymph nodes and survival. PLoS Med 2014;11(2):e1001604. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001604

15. Morton D.L., Thompson J.F., Cochran A.J. et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2014;370(7):599–609. DOI: 10.1056/NEJMoa1310460

16. Eiriksson L.R., Covens A. Sentinel lymph node mapping in cervical cancer: the future? BJOG 2012;119(2):129–33. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2011.03134.x

17. Ariel I.M. Malignant melanoma of the trunk: a retrospective review of 1128 patients. Cancer 1982;49(6):1070–8. DOI: 10.1002/1097-0142(19820315)49:6<1070::aid-cncr2820490603>3.0.co;2-q

18. Jimenez R.E., Panageas K., Busam K.J. et al. Prognostic implications of multiple lymphatic basin drainage in patients with truncal melanoma. J Clin Oncol 2005;23(3):518–24. DOI: 10.1200/JCO.2005.00.075

19. Roses D.F., Harris M.N., Gumport S.L. Surgical management for malignant melanoma of the trunk. Arch Surg 1981;116(3):315–7. DOI: 10.1001/archsurg.1981.01380150043011

20. Slingluff C.L., Stidham K.R., Ricci W.M. et. al. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 4682 patients. Ann Surg 1994;219(2):120–30. DOI: 10.1097/00000658-199402000-00003

21. Sim F.H., Taylor W.F., Ivins J.C. et al. A prospective randomized study of the efficacy of routine elective lymphadenectomy in management of malignant melanoma. Preliminary results. Cancer 1978;41(3):948–56. DOI: 10.1002/1097-0142(197803)41:3<948::aid-cncr2820410324>3.0.co;2-z

22. Sim F.H., Nelson T.E., Pritchard D.J. Malignant melanoma: Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 1997;72(6):565–9. DOI: 10.4065/72.6.565

23. Faries M.B., Thompson J.F., Cochran A. et al. The impact on morbidity and length of stay of early versus delayed complete lymphadenectomy in melanoma: results of the Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (I). Ann Surg Oncol 2010;17(12):3324–9. DOI: 10.1245/s10434-010-1203-0

24. Norman J., Cruse W., Ruas E. et al. The expanding role of lymphoscintigraphy in the management of cutaneous melanoma. First Place Winner: Conrad Jobst award. Am Surg 1989;55(12):689–94.

25. Lock-Andersen J., Rossing N., Drzewiecki K.T. Preoperative cutaneous lymphoscintigraphy in malignant melanoma. Cancer 1989;63(1):77–82. DOI: 10.1002/1097-0142(19890101)63:1<77::aid-cncr2820630113>3.0.co;2-2

26. Maccauro M., Villano C., Aliberti G. et al. Lymphoscintigraphy with intraoperative gamma probe sentinel node detection: clinical impact in patients with head and neck melanomas. Q J Nucl Med Mol Imaging 2005;49(3):245–51.

27. Tiffet O., Perrot J.L., Soler C. et al. Recherche des métastases ganglionnaires des mélanomes malins après isolement du ganglion sentinelle par lymphoscintigraphie préopératoire et détection radioisotopique peropératoire. Résultats préliminaires [Detection of lymphatic metastasis from malignant melanoma after identification of the sentinel node by preoperative lymphoscintigraphy and intraoperative radioisotopic detection]. Ann Chir 2000;125(1):32–9. (In French).

28. Uren R.F., Howman-Giles R.B., Shaw H.M. et al. Lymphoscintigraphy in high-risk melanoma of the trunk: predicting draining node groups, defining lymphatic channels and locating the sentinel node. J Nucl Med 1993;34(9):1435–40.

29. Cabanas R.M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39(2):456–66. DOI: 10.1002/1097-0142(197702)39:2<456::aid-cncr2820390214>3.0.co;2-i

30. Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H. et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9. DOI: 10.1001/archsurg.1992.01420040034005

31. Van Akkooi A.C., Nowecki Z.I., Voit C. et al. Sentinel node tumor burden according to the Rotterdam criteria is the most important prognostic factor for survival in melanoma patients: a multicenter study in 388 patients with positive sentinel nodes. Ann Surg 2008;248(6):949–55. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31818fefe0

32. Delgado A.F., Zommorodi S. Sentinel lymph node biopsy and complete lymph node dissection for melanoma. Curr Oncol Rep 2019;21(6):54. DOI: 10.1007/s11912-019-0798-y

33. Holmes E.C., Moseley H.S., Morton D.L. et al. A rational approach to the surgical management of melanoma. Ann Surg 1977;186(4):481–90. DOI: 10.1097/00000658-197710000-00010

34. Alex J.C., Krag D.N. The gamma-probe-guided resection of radiolabeled primary lymph nodes. Surg Oncol Clin N Am 1996;5(1):33–41.

35. Kachare S.D., Brinkley J., Wong J.H. et al. The influence of sentinel lymph node biopsy on survival for intermediate-thickness melanoma. Ann Surg Oncol 2014;21(11):3377–85. DOI: 10.1245/s10434-014-3954-5

36. Bartlett E.K., Peters M.G., Blair A. et al. Identification of patients with intermediate thickness melanoma at low risk for sentinel lymph node positivity. Ann Surg Oncol 2016;23(1):250–6. DOI: 10.1245/s10434-015-4766-y

37. Кудрявцев Д.В., Кудрявцева Г.Т., Гуменецкая Ю.В. и др. Биопсия сторожевых лимфатических узлов в профилактике регионарных рецидивов у больных с локализованной меланомой кожи. Вестник рентгенологии и радиологии 2017;98(6):303–9. DOI: 10.20862/0042-4676-2017-98-6-303-309

38. Woeste M.R., Mcmasters K.M., Egger M.E. et. al. Stage IIIA melanoma and impact of multiple positive lymph nodes on survival. J Am Coll Surg 2021;232(4):517–24. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.11.015

39. Abu-Rustum N.R., Neubauer N., Sonoda Y. et al. Surgical and pathologic outcomes of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for FIGO stage IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol 2008;111(2):261–4. DOI: 10.1016/j.ygyno.2008.07.002

40. Семиглазов В.Ф. Новое направление в сберегательном и органосохраняющем хирургическом лечении злокачественных опухолей. Медицинский вестник 2009;35(504):12–24.

41. Augustinus P. T. Van der Ploeg A.P.T. et al. The prognostic significance of sentinel node tumour burden in melanoma patients: an international, multicenter study of 1539 sentinel node-positive melanoma patients. Eur J Cancer 2014;50(1):111–20. DOI: 10.1016/j.ejca.2013.08.023

42. Morton D.L., Cochran A.J. The case for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in the management of primary melanoma. Br J Dermatol 2004;151(2):308–19. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2004.06133.x

43. Faries M.B., Thompson J.F., Cochran A.J. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. N Engl J Med 2017;376(23):2211–22. DOI: 10.1056/NEJMoa1613210

44. Leiter U., Stadler R., Mauch C. Final analysis of DeCOG-SLT trial: no survival benefit for complete lymph node dissection in patients with melanoma with positive sentinel node. J Clin Oncol 2019;37(32):3000–8. DOI: 10.1200/JCO.18.02306

45. Bamboat Z.M., Konstantinidis I.T., Kuk D. et al. Observation after a positive sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma. Ann Surg Oncol 2014;21(9):3117–23. DOI: 10.1245/s10434-014-3758-7

46. Кудрявцев Д.В., Мардынский Ю.С., Кудрявцева Г.Т., Туркин О.И. Клиническое значение метастазов меланомы кожи в лимфатических узлах: Результаты 30-летнего исследования комбинированного и комплексного лечения. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2009;20(1):22–8.

47. Кудрявцев Д.В., Кудрявцева Г.Т., Гуменецкая Ю.В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты биопсии сторожевых лимфатических узлов у больных локализованной меланомой кожи. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2019;11(3):16–27.

48. Leung A.M., Morton D.L., Ozao-Choy J. et al. Staging of regional lymph nodes in melanoma: a case for including nonsentinel lymph node positivity in the American Joint Committee on Cancer staging system. JAMA Surg 2013;148(9):879–84. DOI: 10.1001/jamasurg.2013.3044

49. Delgado A.F., Delgado A.F. Complete lymph node dissection in melanoma: a systematic review and meta-analysis. Anticancer Res 2017;37(12):6825–9. DOI: 10.21873/anticanres.12143

50. Kirkwood J.M., Resnick G.D., Cole B.F. Efficacy, safety, and risk-benefit analysis of adjuvant interferon alfa-2b in melanoma. Semin Oncol 1997;24(1 Suppl. 4):S16–23.

51. Sabel M.S., Sondak V.K. Is there a role for adjuvant high-dose interferon-alpha-2b in the management of melanoma? Drugs 2003;63(11):1053–8. DOI: 10.2165/00003495-200363110-00001

52. Kirkwood J.M., Manola J., Ibrahim J. et al. Eastern Cooperative Oncology Group. A pooled analysis of eastern cooperative oncology group and intergroup trials of adjuvant high-dose interferon for melanoma. Clin Cancer Res 2004;10(5):1670–7. DOI: 10.1158/1078-0432.ccr-1103-3

53. Keilholz U., Punt C.J., Gore M. et al. Dacarbazine, cisplatin, and interferon-alfa-2b with or without interleukin-2 in metastatic melanoma: a randomized phase III trial (18951) of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Melanoma Group. J Clin Oncol 2005;23(27):6747–55. DOI: 10.1200/JCO.2005.03.202

54. Punt C.J., Eggermont A.M. Adjuvant interferon-alpha for melanoma revisited: news from old and new studies. Ann Oncol 2001;12(12):1663–6. DOI: 10.1023/a:1013592219007

55. Шаров С.В., Леонов М.Г. Перспективы лекарственного лечения меланомы кожи. Эффективная фармакотерапия 2018;25:50–3.

56. Coit D.G., Thompson J.A., Albertini M.R. et al. Cutaneous melanoma, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019;17(4):367–402. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0018

57. Michielin O., van Akkooi A.C.J., Ascierto P.A. et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2019;30(12):1884–901. DOI: 10.1093/annonc/mdz411

58. Alexander M.M., Eggermont M.D., Blank C.U. et al. Adjuvant pembrolizumab versus placebo in resected stage III melanoma (EORTC 1325-MG/KEYNOTE-054): distant metastasis-free survival results from a double-blind, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021;22(5):643–54. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00065-6

59. Eggermont A.M.M., Dummer R. The 2017 complete overhaul of adjuvant therapies for high-risk melanoma and its consequences for staging and management of melanoma patients. Eur J Cancer 2017;86:101–5. DOI: 10.1016/j.ejca.2017.09.014

60. Dummer R., Hauschild A., Santinami M. Five-year analysis of adjuvant dabrafenib plus trametinib in stage iii melanoma. N Engl J Med 2020;383(12):1139–48. DOI: 10.1056/NEJMoa2005493

61. Amaral T., Seeber O., Mersi E. et al. Primary resistance to PD-1-based immunotherapy – a study in 319 patients with stage IV melanoma. Cancers (Basel) 2020;12(4):1027. DOI: 10.3390/cancers12041027

62. Broman K.K., Bettampadi D., Pérez-Morales et al. Surveillance of sentinel node-positive melanoma patients who receive adjuvant therapy without undergoing completion lymph node dissection. Ann Surg Oncol 2021;28(12):6978–85. DOI: 10.1245/s10434-021-10570-5